titre

L'Adhésion en ligne se passe en deux étapes, lors de la première étape vous allez saisir des informations vous concernant et à la seconde étape vous réglerez votre adhésion via le site sécurisé Paypal


-- Adhésion (étape 1) --

Avant de prendre en compte votre paiement en ligne , nous vous prions de bien vouloir compléter ce formulaire et le renvoyer en cliquant sur le bouton "envoyer formulaire" situé plus bas Seuls les champs marqués d'un astérisque rouge sont obligatoires

Pseudo sur le site internet * :

Civilité (Mr/Mme/Mlle) * : Nom * : Prénom * :

Adresse * :

Code Postal * : Ville * : Pays * :

Email * :  Date de naissance (jj/mm/aaaa) * :

Profession * :

Téléphone / Portable :     Autorisation mise en ligne de photos sur le site * :

Qui est concerné par la scoliose (vous-même, votre enfant ...) :

Type de scoliose (idiopathique, héréditaire, consécutive à une autre maladie ...) :

Type de corset :  Type de corset :

Scoliose opérée :  Technique opératoire :

J'accepte les conditions énumérées ci-dessus
et je valide le formulaire